Дистальная нейропатия

Клиника диабетической дистальной нейропатии при сахарном диабете

Клинические проявления дистальной нейропатии зависят от стадии развития процесса и типа, вовлеченных в патологический процесс волокон – большого или малого диаметра. В случае вовлечения в процесс волокон малого калибра преобладает болевая симптоматика с нарушением болевой, температурной чувствительности и автономных нарушений. Для дистальной нейропатии с поражением волокон большого диаметра характерно нарушение вибрационной и проприоцептивной чувствительности с минимальной клинической симптоматикой.

Выделяют следующие клинические формы дистальной нейропатии: транзиторная гипергликемическая полинейропатия, хроническая дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия, острая сенсорная нейропатия.

Транзиторная гипергликемическая нейропатия обычно отмечается у больных с впервые диагностированным или плохо контролируемым сахарным диабетом и связана с функциональными изменениями периферических нервов. Возникает на фоне повышения глюкозы крови  и проявляется парестезиями и дизестезиями в дистальных отделах, объективно выявляемых изменений проводимости нервных волокон, которые быстро регрессируют после достижении нормогликемического состояния.

 Хроническая дистальная сенсомоторная нейропатия – это наиболее частая форма дистальной нейропатии, поражающая в основном аксоны сенсорных нервных волокон, уязвимость которых зависит от их длины. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наиболее длинными волокнами, и затем по мере вовлечения

все более коротких волокон распространяется в проксимальном направлении. В основном нарушаются болевая и температурная чувствительность. Часто развивается вегетативная нейропатия, которая проявляется гипогидрозом и сухостью кожи, вазомоторными нарушениями и снижением температуры на стопах. На более поздней стадии в меньшей степени поражаются крупные миелинизированные нервные волокна, отвечающие за глубокую чувствительность и двигательные нервные волокна. Пациентов беспокоят боли, онемение, парестезии, зябкость, локализованные в пальцах стоп и распространяющиеся на всю стопу, нижнюю треть голеней, позднее на кисти рук. Характерно симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности в зоне «носков» и «перчаток». Снижаются и угасают ахилловы рефлексы. Поражение вегетативных нервных волокон проявляется сухостью, истончением кожи, растрескиванием кожи, вазомоторными нарушениями, изменением температуры и цвета кожных покровов. Часто отмечаются тонические болезненные судороги в икроножных мышцах, реже в мышцах стоп и значительно реже в мышцах бедер и кистей рук. Обычно они возникают в покое в ночное время, чаще после утомления. Судороги могут возникать во время сна, а также бодрствования при сильном вытягивании ног. Парестезии проявляются ощущениями холода, покалывания, жжения, проявляющиеся спонтанно или при прикосновении. Боль может быть жгучей, режущей, рвущей, пронизывающей, тупой. Вначале боли возникают в состоянии покоя, ночью, рано утром (не беспокоят при ходьбе и днем), затем приобретают постоянный характер. Боль возникает спонтанно или в ответ на стимул, в нормальных условиях боли не вызывающий (прикосновение одежды, дуновение ветра), это состояние называется аллодинией. Аллодинию вызывают контактные (тактильные, термические) или воздействующие дистантно (звуковое, световое воздействие) раздражители. В связи с этим

выделяют статическую аллодинию (боль возникает в результате надавливания на фиксированную точку) и динамическую (боль появляется в области нарушенной иннервации при нанесении движущихся раздражителей кусочком ваты, ткани, волоском). Кожа становится крайне болезненной, часто больные не могут вынести прикосновение одеяла.

Непосредственной причиной боли и таких сопровождающих ее явлений, как гипералгезия, аллодиния, дизестезия, чаще всего является повреждение Ad  и C – волокон.

         Острая сенсорная нейропатия – редко встречающаяся форма дистальной нейропатии, возникает менее чем у 1% больных сахарным диабетом. Типичным для острой сенсорной нейропатии является быстро развивающаяся спонтанная интенсивная жгучая, сверлящая боль, преимущественно в нижних конечностях. Боль начинается с дистальных отделах нижних конечностей, затем перемещается на проксимальные, но иногда с самого начала локализуется в проксимальных отделах, на передней поверхности бедер. Боль усиливается в ночное время, при соприкосновении с постельным бельем или одеждой. Под влиянием холода ослабевает. При ходьбе боль ослабевает, а не усиливается. Нарушения чувствительности чаще минимальны и представлены гиперестезией и аллодинией. Двигательные нарушения наблюдаются редко. Ахилловы рефлексы не нарушены. Характерна симметричность симптомов. Часты нарушения сна и депрессии. Острая сенсорная нейропатия чаще развивается у мужчин с длительно протекающим, не распознанным или плохо контролируемым сахарным диабетом 1 типа. Характерно быстрое снижение веса, иногда эпизод кетоацидоза. После стабилизации уровня гликемии в течение 6 – 24 часов клинические проявления угасают. 

Методы диагностики дистальной нейропатии

Диагностика дистальной нейропатии включает два аспекта: 1) раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с уже установленным диагнозом сахарным диабетом 1,2 типа 2) диагностика сахарного диабета и установление его этиологической роли у пациента c клинически явной дистальной нейропатией.

         Раннее выявление дистальной нейропатии имеет важное клиническое значение, так как позволяет своевременно произвести коррекцию сахароснижающей терапии, снизив уровень глюкозы крови, способствуя профилактике развития синдрома диабетическая стопа.

         В 1988 году в Сан – Антонио был предложен консенсус стандартизированных методов диагностики дистальной нейропатии, согласно которому рекомендуются проводить следующие мероприятия:

1. Выявление клинических симптомов.
2. Клиническое обследование: морфологический и биохимический анализ.
3. Электронейромиографическое обследование: определение скорости распространения возбуждения по нервам, амплитуды М-ответа мышц нижних конечностей, резидуальной латентности.
4. Количественные сенсорные тесты: субъективной оценки симптомов (ТСС, НСС) и объективной оценки (НДС, НДСм, NISLL).

При подозрении на дистальную нейропатию неврологическое исследование включает:

1. Активный расспрос на предмет выявления субъективных симптомов нейропатии: парестезии, жжение, онемение, боли, судороги, гиперестезии.
2. Тщательный осмотр дистальных отделов конечностей.
3. Исследование сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова).
4. Исследование чувствительности (тактильной, температурной, болевой, вибрационной).
5. Электронейромиографическое исследование.

Лечение дистальной нейропатии

Лечебно – профилактические мероприятия при дистальной нейропатии необходимо начинать как можно раньше. Лечение дистальной нейропатии состоит из 4 основных компонентов:

1. Достижение нормализации углеводного обмена.

2. Правильный уход за ногами, позволяющий избежать осложнений дистальной нейропатии – повреждений и трофических язв стоп.

3. Применение лекарственных препаратов.

4. Нелекарственные методы лечения.

Нормализация углеводного обмена - основным методом профилактики и лечения дистальной нейропатии является компенсация углеводного обмена.

            Уход за ногами - всем больным с сахарным диабетом 1, 2 типа необходимо выполнять специальные «Правила ухода за ногами» (публикуются в виде брошюр для пациентов). Однако «строгость» этих правил зависит от степени нарушений чувствительности. Больной с сохраненной чувствительностью может подстригать ногти ножницами (не слишком коротко и не подстригая уголки). При нарушенной чувствительности (при снижении остроты зрения или порезах при обработке ногтей в анамнезе) ногти следует подпиливать. При выявлении сниженной чувствительности данные ранее рекомендации необходимо изменить и объяснить пациенту особую важность их выполнения. Снижение чувствительности (в сочетании с деформацией стоп) значительно повышает риск трофических язв и требует специального подбора или изготовления обуви. Больным из группы риска требуется регулярный осмотр в кабинете  

«Диабетическая стопа», профилактическая подиатрическая обработка стоп для устранения предъязвенных изменений.

Медикаментозное лечение дистальной нейропатии состоит из двух основных компонентов: метаболической (патогенетической) и симптоматической терапии.

Метаболическая терапия – с целью нормализации нейрометаболических процессов при сахарном диабете в последние годы в нашей стране и за рубежом наиболее широко используются препараты тиоктовой кислоты. Назначение препаратов a - липоевой кислоты, обладающих мощным антиоксидантным действием занимает одно из центральных мест в метаболической терапии.

     В 1948 году O’Kane и Gunsalus открыли a - липоевую кислоту. В 1951 году она была выделена из экстрактов говяжьей печени и была определена ее структурная формула. a - липоевая кислота – естественный коэнзим митохондрального комплекса, катализирующего окислительное декарбоксилирование a- кетокислот, таких как пируват и a - кетоглюторат. a - липоевая кислота является мощным липофильным антиоксидантом, что определяет возможность ее терапевтического применения. Она представляет собой рацемическую смесь R (+) и S (-) изомеров, плохо растворяющихся в воде и хорошо – в липофильных растворителях. Вводимая в организм a - липоевая кислота восстанавливается, в основном из R (+) – изоформы, до дигидролипоевой кислоты, которая и обеспечивает главные терапевтические эффекты, в частности за счет действия в качестве «ловушки» основного свободного радикала – супероксида.

                   Основные механизмы a - липоевой кислоты:

1. 1.     Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании – кетокислот (пирувата и кетоглютората) с активацией цикла Кребса, усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода, повышение основного обмена, нормализация глюконеогенеза и кетогенеза, торможение образования холестерина.
2. 2.     Цитопротективное действие: повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов C/E, цистин/цистеин и глютатионовую), стабилизация митохондральных мембран.
3. 3.     Влияние на реактивность организма: стимуляция ретикуло – эндотелиальной системы, иммунотропное действие (снижение интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли), противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием).
4. 4.     Нейротропные эффекты: стимуляция роста аксонов, положительное влияние на аксональный транспорт, уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов, нормализация аномального поступления глюкозы к нерву, предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете.
5. 5.     Гепатопротективное действие: накопление гликогена в печени, торможение накопления липидов в печени (при некоторых патологических состояниях), повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени.
6. 6.     Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды). 

            В комплексной терапии дистальной нейропатии широко используются витамины A, С, Е, обладающие антигипоксантным действием. Нейротропной активностью обладают витамины В1, В6, В12. В середине XX века в Японии впервые были синтезированы аллитиамины – группа липофильных соединений с тиаминоподобной активностью, к которым относится бенфотиамин. Дозозависимое всасывание бенфотиамина происходит в верхних отделах тонкой кишки путем пассивной диффузии, препарат свободно проникает через липидные слои клеточных мембран, в том числе нейронов. Внутри клетки – мишени бенфотиамин превращается в тиамин, а затем образуется его биологически активная форма – тиаминдифосфат.

Бенфотиамин, проникая внутрь клеток, повышает концентрацию тиаминдифосфата, активирует транскетолазу, включает резервный пентозофосфатный путь утилизации глюкозы, предотвращая накопление конечных продуктов гликирования и связанные с ним метаболические расстройства. Таким образом, бенфотиамин, подавляя процессы неферментного гликирования, на самых ранних этапах разрывает цепь патологических реакций, включающих эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс, препятствует развитию дистальной нейропатии и микроангиопатий.   

            В ряду препаратов нейрометаболического действия для лечения дистальной нейропатии применяют Актовегин, обладающий доказанной эффективностью при лечении как центральной, так и периферической форм дистальной нейропатии. По происхождению Актовегин – многокомпонентный высокоочищенный гемодиализат, получаемый из крови телят методом ультрафильтрации. В экспериментах показано положительное воздействие Актовегина на процессы метаболизма, вовлеченные в патогенез дистальной нейропатии:

1. Влияние на обмен глюкозы – улучшение переноса глюкозы внутрь клетки посредством инсулиноподобного действия компонентов препарата – инозитолфосфоолигосахарида и активации транспортеров глюкозы.

2. Антиоксидантный эффект обеспечивается наличием в составе препарата супероксиддисмутазы и ионов магния.

3. Антигипоксантное действие связано со способностью увеличивать поглощение тканями кислорода, что повышает устойчивость клеток к гипоксемии. Увеличение поглощения кислорода сосудистой стенкой приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, за счет чего улучшается кровообращение тканей. Клиническое применение Актовегина при периферических формах дистальной нейропатии основывается на результатах позитивной клинической практики у больных с диабетической стопой.  

            Перспективным в лечении дистальной нейропатии можно считать применение ингибиторов альдозоредуктазы для блокирования повышенной активности фермента альдозоредуктазы и замедления полиолового пути обмена глюкозы, снижая тем самым повреждающее воздействие побочных продуктов этого вида обмена на течение дистальной нейропатии. В настоящее время ведутся исследования по отработке эффективной и безопасной дозировки препаратов этой группы. Применение g - линоленовой

кислоты, содержащейся в масле первоцвета, в течение года продемонстрировало достоверное снижение выраженности парестезий и онемения. Однако воздействие препарата на боль получено не было, так как в проведенных исследованиях этот параметр не оценивался. Перспективными также остаются препараты миоинозитола и факторов роста нерва, но эффективность этих препаратов в отношении дистальной нейропатии пока не доказана.

            Нейропатическую боль можно контролировать с помощью нескольких групп нейротропных средств, действующие на определенные механизмы нейропатической боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, и опиоидные анальгетики. 

            Физические методы лечения дистальной нейропатии включают гипербарическую оксигенацию (ГБО), магнитотерапию, электрофорез прозерина и сосудистых препаратов, диадинамические токи на область пограничного симпатического ствола, электростимуляцию паретичных мышц, иглотерапию, массаж.